|
(Оборотная сторона)
Фамилия_______________ Имя___________ Отчество____________
Г од рождения___________
По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом,
дыхательного аппарата со сжатым кислородом
(годен или не годен; если не годен, то гю какой причине)
Председатель ВВК (ВК)_____________ «____ »____________ 20 г.
м.п.
Начальник ГДЗС ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
« » 20 г.
|
1. Плановое медицинское освидетельствование
|
|
Дата
освидетельствования
|
К использованию СИЗОД годен (годен временно, не годен, по какой причине)
|
Подпись врача, печать организации
|
Подпись руководителя подразделения
|
|
1
|
2
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Оборотная сторона)
2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД
|
Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России
|
Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом
|
Тип
и наименование закрепленного СИЗОД
|
Заводской номер СИЗОД
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
3. Заключение аттестационной комиссии
|
Дата прохождения
специального
обучения:
с «___ »_____ 20 г.
по« » 20 г.
|
Вид аттестации, дата проведения аттестации
|
Решение аттестационной комиссии
|
Номер и дата протокола заседания аттестационной комиссии
|
Фамилия, инициалы, подпись председателя аттестационной комиссии
|
|
1
|
2
|
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
4. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам
|
Дата проведения теста
|
Оценка контроля уровня тепловой адаптации газодымозащитника к физическим нагрузкам
|
Номер и дата протокола контроля уровня адаптации газодымозащитника к физическим нагрузкам
|
Фамилия, инициалы, подпись руководителя занятий
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
5. Оценка уровня физической работоспособности
|
Дата проведения теста
|
Оценка уровня физической работоспособности газодымозащитника
|
Номер и дата протокола контроля уровня физической работоспособности газодымозащитника
|
Фамилия, инициалы, подпись руководителя занятий
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
6. Учет использования СИЗОД
|
Дата
|
Сведения об использовании СИЗОД в условиях:
|
Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установленных настоящими Правилами
|
|
исполь
зования
СИЗОД
|
ведения действий на месте пожара, проведения аварийно- спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)
|
тренировки в теплодымока- мере, на свежем воздухе
|
время использования, мин.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 112x150 мм.
2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница).
3. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД (2 страницы).
4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).
5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).
6. Оценка уровня физической работоспособности (1 страница).
2) Учет использования СИЗОД (20 страниц).Журнал проверки №1.
Титульный лист
Журнал регистрации проверок № 1 дыхательных аппаратов со сжатым кислородом
Первый лист
Список личного состава, за которым закреплены ДАСК
|
№
п/п
|
Должность,
звание
|
Ф.И.О.
|
Номер датчика неподвижного состояния
|
Марка и инв. номер спасательного устройства
|
Марка и номер лицевой части
|
Номер
регенера
тивного
баллона
|
Марка и номер закреплено го СИЗОД
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Список личного состава, за которым закреплены ДАСК, располагается на первой странице журнала, либо с оборотной стороны титульного листа.
Внутренние листы
|
Дата
проверки
|
Фамилия и инициалы лица, проводившего проверку
|
Заводской номер закрепленного аппарата, датчика неподвижного состояния
|
Результат проверки (указать пригоден аппарат к использованию или нет)
|
Инвентарный номер баллона, показатель рабочего давления в баллоне аппарата, кгс/см2
|
Подпись лица, проводившего проверку
|
Фамилия и подпись лица, проверившего правильность проведения проверки
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, опечатан и зарегистрирован в подразделении. После заполнения всех страниц журналы хранятся один календарный год.
Журнал регистрации проверок № 1 дыхательных аппаратов со сжатым воздухом
Первый лист
Список личного состава, за которыми закреплены ДАСВ
|
№
п/п
|
Должность,
звание
|
Ф.И.О.
|
Номер датчика неподвижного состояния
|
Марка и инв. номер спасательного устройства
|
Марка и номер лицевой части
|
Марка и номер закрепленного СИЗОД
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Список личного состава, за которым закреплены ДАСВ, располагается на первой
странице журнала, либо с оборотной стороны титульного листа
Внутренние листы
|
Дата
проверки
|
Фамилия и инициалы лица, проводившего проверку
|
Заводской номер закрепленного аппарата, датчика неподвижного состояния
|
Результат проверки (указать пригоден аппарат к использованию или нет)
|
Инвентарный номер баллона, показатель рабочего давления в баллоне аппарата, кгс/см2
|
Подпись лица, проводившего проверку
|
Фамилия и подпись лица, проверившего правильность проведения проверки
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, опечатан и зарегистрирован в подразделении.
После заполнения всех страниц журналы хранятся один календарный год.
|
.png)